…………………………………………………………………………………………..
Meno, priezvisko a adresa stavebníka

Spoločný obecný úrad 
so sídlom v Leopoldove 
Podzámska 39
920 01  Hlohovec

VEC: Návrh na vydanie kolaudačného rozhodnutia 

Meno, priezvisko a adresa stavebníka .............................................................................
..........................................................................................................................................                                                    

Označenie a miesto stavby: 
Názov stavby: .................................................................................................................
Pozemok parc.č. : ............................................................................................................
Katastrálne územie: .........................................................................................................
Obec: ...............................................................................................................................

Stavebník :  ...................................................................................................................... 
Vlastník stavby : .............................................................................................................. 
Vlastník pozemku : .......................................................................................................... 

Dátum a číslo stavebného povolenia a povolenia zmeny stavby pred dokončením:
Stavebné povolenie vydal: ..............................................................................................
Dátum vydania: ...............................................................................................................
Číslo stavebného povolenia: ...........................................................................................
Povolenie zmeny stavby pred dokončením vydal: .........................................................
Dátum vydania: ..............................................................................................................
Číslo povolenia:  .............................................................................................................

Predpokladaný termín dokončenia stavby: ....................................................................
Termín úplného vypratania stav. a dokončenia úprav okolia stavby : .......................... 
Čas trvania skúšobnej prevádzky ...................................................................................

Zmeny uskutočnené oproti projektovej dokumentácii overenej v stavebnom konaní : 
.......................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Údaje o stavbe: 
Zastavaná plocha: ...........................................................................................................
Úžitková plocha: .............................................................................................................
Obytná plocha: ................................................................................................................
Počet bytových jednotiek:................................................................................................

-2-

Pripojenie na inžinierske siete: 

Elektrická prípojka: ........................................................................................................
Plynová prípojka:     ........................................................................................................
Vodovodná prípojka: ......................................................................................................
Kanalizačná prípojka: .....................................................................................................
Iné: ..................................................................................................................................

                                                                              ……………………………….                                                                                                                                 
                                                                                        podpis stavebníka

Prílohy:

1.	Geometrický plán zamerania stavby so zameraním adresného bodu 
2.	Doklad o vytýčení stavby
3.	Doklady o výsledkoch predpísaných skúšok
/ Správa z odbornej prehliadky a odbornej skúšky elektrického zariadenia, bleskozvodu,  plynového zariadenia,  potvrdenie o vykonaní preskúšania komínov, doklad o pripojení na vodovod a kanalizáciu, Zápis zo skúšky vodotesnosti žumpy, kópiu kolaudačného rozhodnutia na ČOV / 
3.	Kópia stavebného povolenia, povolenia zmeny stavby pred dokončením
4.	Energetický certifikát stavby 
5.	Súhlas k uvedeniu malého zdroja znečisťovania ovzdušia do prevádzky
6.	Správny poplatok (platí sa v hotovosti)